Inscription pour le Pèlerinage Emmanuel d'Alzon

Inscription pour le pèlerinage Emmanuel d'Alzon
(du lundi 12 au samedi 17 avril 2010)... Il reste peu de places, peu de places.

* Nom de famille :

Nom de jeune fille) :

* Prénom:

Rue: N°: Boîte:

Code Postal: Localité: Pays:

Téléphone: Gsm:

Date de naissance: Lieu de naissance:
(exemple: 31/12/1970)

* Adresse Email:

S'inscrit au pèlerinage Emmanuel d’Alzon à Nîmes en autocar
(12-17 avril 2010) et verse un acompte de 200 €.

... Chambre seule ? Téléphoner au P. Guy LEROY

Souscrit l'assurance (16,00 €)

* Déclare avoir versé un acompte de * euro sur le compte 114-2601031-07 Pèlerinage E. d’Alzon à Nîmes, rue des Braves 21, 1081 Bruxelles.

Remarques éventuelles :

* = champs obligatoires